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Formulario para el ejercicio de los derechos de los titulares de datos personales

¿Quién solicita la información?:

¿A cuál base de datos nos escribes?:

Tipo de Documento:

Número de documento:

Nombre del titular:

A. Consulta

B. Reclamo

Describa su petición:

Adjuntar archivos:







  • - Si eres el titular, adjunta copia de tu documento de identidad.
  • - Si eres apoderado, adjunta copia del poder especial o general firmado.
  • - Si eres causahabiente (Heredero), adjunta copia del certificado de defunción y copia del documento.
  • - Si es autoridad administrativa, adjuntar el documento por el que se requiere la información.


Datos de contacto del titular





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Dirección Física:

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Teléfono Celular:

Correo Electrónico:

Validar Correo Electrónico: